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La neuropatia diabetica interessa oltre il 30% dei pazienti affetti da diabete mellito



I dati epidemiologici indicano che il 36% delle persone con diabete in Italia presenti una polineuropatia e il 13% abbia polineuropatia dolorosa.

La conoscenza dei disturbi correlati alla neuropatia, da parte degli stessi pazienti, e di molti medici, è ancora scarsa. Questo fa sì che il paziente tenda a non parlare dei propri disturbi ( tranne in casi estremi ), se non adeguatamente sollecitato dal medico e dunque non riceva una diagnosi e delle terapie che potrebbero alleviarli.

La neuropatia diabetica fa parte delle complicanze croniche del diabete mellito e interessa quasi tutti gli organi e apparati.
Si distingue in una forma periferica e in una forma autonomica. La prima interessa i nervi periferici, soprattutto degli arti inferiori; quella autonomica interessa l’innervazione simpatica e vagale del nostro organismo e in quanto tale va a colpire quasi tutti gli organi.
La forma più importante e pericolosa di neuropatia autonomica è quella cardiovascolare, in quanto è responsabile di un’altissima percentuale di morti nel soggetto diabetico proprio perché colpisce la regolazione autonomica del cuore e della pressione arteriosa ed è quindi associata a una elevata morbilità e mortalità.
La neuropatia autonomica può interessare anche il sistema gastrointestinale e quello uro-vescicale.

Ma esiste anche una forma di neuropatia centrale. Il sistema nervoso centrale è in qualche modo coinvolto nella neuropatia autonomica.

Alla base della neuropatia diabetica, c'è iperglicemia, stress ossidativo, infiammazione e cellule gregario,
Come tutte le complicanze croniche del diabete mellito, anche la neuropatia è causata dall’iperglicemia ( e molto pericolosa anche la variabilità glicemica ) che, attraverso meccanismi prevalentemente legati a una attivazione dello stress ossidativo o dell’infiammazione o all’alterazione dei microvasi che portano nutrimento ai nervi, è responsabile dello sviluppo di neuropatia.
Tutti questi meccanismi vanno a danneggiare ( stato infiammatorio o di attivazione dello stress ossidativo ) e portano in seguito a morte ( apoptosi ) le fibre nervose.

Recentemente è stato scoperto che il danno mielinico è molto precoce, e che le cellule gliali sembrano avere un ruolo importante nella precocità del danno nervoso, perché sono quelle che in qualche modo garantiscono il nutrimento e le informazioni alla cellula nervosa.
In uno studio effettuato sulla retina, è stato dimostrato che le cellule di Müller ( l’equivalente retinico delle cellule gliali ) sono implicate in alterazioni estremamente precoci alle quali segue il danno della cellula nervosa.
Le cellule gliali, ritenute fino a poco tempo fa una sorta di impalcatura inerte, sono al contrario delle vere e proprie cellule gregario per i nervi. Se la retina è danneggiata da stress ossidativo provocato da sbalzi glicemici, queste cellule si attivano per cercare di proteggere le cellule nervose.

E’ possibile diagnosticare precocemente la neuropatia diabetica, grazie al riconoscimento dei segni e dei sintomi.
Nel caso della neuropatia autonomica, alcuni di questi sono piuttosto precoci e, anche se aspecifici, se ben inquadrati nel contesto clinico possono aiutare a porre un sospetto diagnostico.
Ad esempio, uno dei primi segni e sintomi della neuropatia diabetica è la disfunzione erettile ( che nel diabetico può avere anche cause vascolari ma che spesso nasconde anche una neuropatia ).
Sintomi gastrointestinali, quali un rallentato svuotamento gastrico che dà un senso di ripienezza, può essere un iniziale segno di neuropatia gastrointestinale.
La presenza di una tachicardia fissa e di una scarsa modulazione della frequenza cardiaca è un altro segno da valorizzare nella diagnosi; più avanti nel tempo compare l’ipotensione ortostatica che è un segno importante, facile da individuare e che è fortemente diagnostico di neuropatia diabetica.
Per la forma periferica è molto importante l’esame del paziente, l’ispezione del piede, la valutazione del polso e il test del microfilamento che insieme consentono di fare agevolmente diagnosi di neuropatia diabetica periferica, senza necessità di ricorrere ad esami quali l’elettromiografia ( EMG ), necessaria solo quando si vuole fare una diagnosi differenziale dalla neuropatia diabetica.

Il test del microfilamento è facile da eseguire e si effettua toccando alcune parti predefinite del dorso e della pianta del piede del paziente con un microfilamento ( una sorta di setola morbida, semi-rigida ).
Va a rilevare a livello del piede la percezione del filamento. La perdita della sua percezione è considerata un indice estremamente precoce di neuropatia diabetica, oltre che un indice prognostico negativo per piede diabetico ( complicanza in stretta correlazione con la neuropatia ).

Sono stati proposti nuovi test diagnostici:

a) Holter cardiaco e analisi spettrale. Per la neuropatia autonomica cardiovascolare è possibile utilizzare l’analisi spettrale dell’intervallo R-R all’Holter cardiaco che consente di fare una diagnosi di neuropatia autonomica più precoce e sofisticata;

b) Microperimetria retinica. Si esegue dall’oculista, è una tomografia ottica computerizzata ( OCT ) che permette di misurare alcuni spessori della retina. Per lungo periodo la retinopatia diabetica è stata considerata solo una complicanza microvascolare; in realtà, se si esamina il tessuto retinico si vede che questo è costituito per lo più da cellule nervose, mentre la componente vascolare è molto meno rappresentata ( anche se è più facile da esaminare, ad esempio attraverso il fondo dell’occhio che permette lo studio dei vasi retinici ). Di fatto la retina è tessuto nervoso. E questo ha naturalmente implicazioni importanti, perché attraverso la misurazione degli strati retinici con l’OCT e anche attraverso la misurazione della funzione retinica con il multi-focal ERG ( MFERG ) che è un test funzionale di trasmissione dell’impulso nervoso della retina, si sono cominciate a fare correlazioni tra queste alterazioni retiniche e l’Alzheimer, ma anche con la neuropatia periferica;

c) Microscopia confocale corneale. Viene eseguita dall’oculista e permette di individuare molto precocemente la neuropatia periferica perché le fibre corneali sono delle piccole fibre e si ritiene che siano le prime ad essere alterate nella neuropatia. E’ un esame che, come il Sudoscan consente di valutare precocemente le alterazioni delle piccole fibre. In questo caso, quelle della cornea. Queste alterazioni precoci sono predittive poi di comparsa di neuropatia periferica.

d) Sudoscan ( conduttanza cutanea elettrochimica ). Utilizzato anche nelle forme di neuropatia pre-diabetica. È una metodica che va ad indagare le alterazioni delle piccole fibre, considerate alterazioni precoci della neuropatia che, analogamente a quanto visto per la cornea, sono le prime alterazioni che si manifestano. E' un test validato in grado di rivelare alterazioni precoci ( anche nel soggetto con pre-diabete ). Si esegue in varie parti del corpo ( palmo delle mani, piante dei piedi, ecc ); è una sorta di cuscinetto che viene messo a contatto con la cute del paziente e che si colora quando viene a contatto col sudore. Le ghiandole sudoripare, che sono innervate dalle piccole fibre, rappresentano una spia di una alterazione precoce di questa innervazione. Col Sudoscan si misura la capacità della ghiandola sudoripara di rilasciare ioni cloro, dopo aver somministrato un piccolissimo stimolo elettrico nella zona in esame. Nel soggetto diabetico la quantità rilasciata è ridotta per le alterazioni a carico dell’innervazione delle ghiandole sudoripare.

La terapia migliore e più efficace in assoluto della neuropatia diabetica è lo stretto controllo metabolico del diabete mellito.
Per la neuropatia periferica, ci sono dati interessanti sull’utilizzo di alcuni integratori, quali l’Acido alfa-Lipoico ( ALA ) che, se assunto per lunghi periodi può dare risultati, soprattutto se iniziato precocemente.
L’ALA è stato utilizzato anche nella neuropatia autonomica, ma con risultati meno robusti. Nel caso della neuropatia autonomica, si ricorre soprattutto a terapie sintomatiche, a strategie per l’ipotensione ortostatica e i vari disturbi disfunzionali, come le calze elastiche per facilitare il ritorno venoso, la Caffeina per l’ipotensione ortostatica, i farmaci per la disfunzione erettile, i procinetici per la gastroparesi.

Nel caso della neuropatia dolorosa si ricorre al’uso di farmaci per il dolore. Per molti anni sono state utilizzate terapie del tutto aspecifiche ( FANS, benzodiazepine, ecc ) con scarso beneficio.
Attualmente si dispone oggi di un certo numero di classi terapeutiche per il dolore; ampiamente utilizzato è il Gabapentin.
Nella terapia del dolore viene utilizzata la Duloxetina, un farmaco inizialmente impiegato come antidepressivo ma che ha poi dimostrato di avere una efficacia importante nel dolore neuropatico.
Nelle forme dolorose possono essere utilizzati infine altri farmaci considerati però di seconda linea, come il Tramadolo e l’Ossicodone, e l'associazione Ossicodone e Naloxone.

Molti approcci sperimentali sono orientati a una terapia patogenetica, che riesca a riparare il danno nervoso, a normalizzare il nervo, attraverso ad esempio una mielinizzazione.
Mancano però ancora i dati sull’uomo.
Il Topiloxostat ad esempio, un nuovo trattamento testato per ora solo sui topi, si associa alla soppressione delle alterazioni infiammatorie in fase precoce.
L’ Exendina-4 appare favorire i processi di rimielinizzazione.
Altre strategie prevedono una crema con nanoparticelle alla Resiniferatossina.
Altri farmaci sembrano favorire ( ma sempre su modelli animali ) una rigenerazione nervosa a livello dei gangli nervosi della colonna. ( Xagena Medicina )

Fonte: Società Italiana di Diabetologia, 2019

Xagena_Salute_2019


Per aggiornamenti sulla Neuropatia diabetetica: Diabetologia.net https://www.diabetologia.net/



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