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Neuropatia diabetica: diagnosi e nuove terapie



Sebbene, secondo gli ultimi dati epidemiologici italiani presentati da Andrea Truini, dell’Università La Sapienza di Roma, il 36% delle persone affette da diabete mellito presenti una polineuropatia, e il 13% soffra di polineuropatia dolorosa, la conoscenza di questi disturbi, da parte degli stessi pazienti, dell’opinione pubblica e di molti medici, è ancora scarsa. Questo fa sì che il paziente tenda a non parlare dei propri disturbi, se non adeguatamente sollecitato dal medico e dunque non riceva una diagnosi e delle terapie che potrebbero alleviarli.

Secondo Simona Frontoni, Endocrinologia all’Università Tor Vergata di Roma, la neuropatia diabetica fa parte delle complicanze croniche del diabete mellito e interessa quasi tutti gli organi e apparati. Si distingue in una forma periferica e in una forma autonomica.
La prima interessa i nervi periferici, soprattutto degli arti inferiori; quella autonomica interessa l’innervazione simpatica e vagale del nostro organismo e in quanto tale va a colpire quasi tutti gli organi.
La forma più importante e pericolosa di neuropatia autonomica è quella cardiovascolare, in quanto è responsabile di un’alta percentuale di decessi nel soggetto diabetico proprio perché colpisce la regolazione autonomica del cuore e della pressione arteriosa ed è quindi associata a una elevata morbilità e mortalità.
La neuropatia autonomica può interessare anche il sistema gastrointestinale e quello uro-vescicale.

Esiste anche una forma di neuropatia centrale. E' stato scoperto che il sistema nervoso centrale è in qualche modo coinvolto nella neuropatia autonomica, ad esempio nella percezione del dolore.

Anche nel caso della malattia di Alzheimer, che è molto frequente nel paziente diabetico, è noto che esistono delle strette correlazioni tra la forma di neuropatia centrale e quella periferica.
E’ ormai conoscenza acquisita che l’Alzheimer sia una importante complicanza del diabete mellito.

La neuropatia diabetica è provocata da iperglicemia, stress ossidativo, infiammazione e da cellule gregarie.
Come tutte le complicanze croniche del diabete, anche la neuropatia è causata dall’iperglicemia ( molto pericolosa è la variabilità glicemica ) che, attraverso meccanismi prevalentemente legati ad una attivazione dello stress ossidativo o dell’infiammazione o all’alterazione dei microvasi che portano nutrimento ai nervi, è responsabile dello sviluppo di neuropatia.
Tutti questi meccanismi vanno a danneggiare ( stato infiammatorio o di attivazione dello stress ossidativo ) e portano in seguito a morte ( apoptosi ) le fibre nervose.
E' noto che il danno mielinico è molto precoce.

Una recente acquisizione è che le cellule gliali ( o di supporto ) appaiono avere un ruolo importante nella precocità del danno nervoso, perché sono quelle che in qualche modo garantiscono il nutrimento e le informazioni alla cellula nervosa.
In uno studio sulla retina, è sato dimostrato che le cellule di Müller ( l’equivalente retinico delle cellule gliali ) sono implicate in alterazioni estremamente precoci alle quali segue il danno della cellula nervosa.
Le cellule gliali, ritenute fino a poco tempo fa una sorta di impalcatura inerte, sono al contrario delle vere e proprie cellule gregario per i nervi. Se la retina è danneggiata da stress ossidativo provocato da sbalzi glicemici, queste cellule si attivano per cercare di proteggere le cellule nervose.

Diagnosi

La diagnosi precoce della neuropatia diabetica presuppone il riconoscimento attraverso i suoi segni e sintomi.

Nel caso della neuropatia autonomica, alcuni di questi sono piuttosto precoci e, anche se aspecifici, se ben inquadrati nel contesto clinico possono aiutare a porre un sospetto diagnostico.
Ad esempio, uno dei primi segni e sintomi della neuropatia diabetica è la disfunzione erettile ( che nel diabetico può avere anche cause vascolari ma che spesso nasconde anche una neuropatia ).
Sintomi gastro-intestinali, quali un rallentato svuotamento gastrico che dà un senso di ripienezza, può essere un iniziale segno di neuropatia gastro-intestinale.
La presenza di una tachicardia fissa e di una scarsa modulazione della frequenza cardiaca è un altro segno da valorizzare nella diagnosi; più avanti nel tempo compare l’ipotensione ortostatica che è un segno importante, facile da individuare e che è fortemente diagnostico di neuropatia diabetica.

Per la forma periferica è molto importante l’esame del paziente, l’ispezione del piede, la valutazione del polso e il test del microfilamento che insieme consentono di fare agevolmente diagnosi di neuropatia diabetica periferica, senza necessità di ricorrere ad esami quali l’elettromiografia ( EMG ), necessaria solo quando si vuole fare una diagnosi differenziale dalla neuropatia diabetica.
Il test del microfilamento è di facile esecuzione che si effettua toccando alcune parti predefinite del dorso e della pianta del piede del paziente con un microfilamento ( una sorta di setola morbida, semi-rigida ).
Questo test va a rilevare a livello del piede la percezione del filamento. La perdita della sua percezione è considerata un indice estremamente precoce di neuropatia diabetica, oltre che un indice prognostico negativo per piede diabetico ( complicanza in stretta correlazione con la neuropatia ).

Nuovi test diagnostici

Per la neuropatia autonomica cardiovascolare esistono nuovi test molto sofisticati. E' possibile fare diagnosi di neuropatia autonomica in modo più precoce utilizzando l’analisi spettrale dell’intervallo R-R all’Holter cardiaco.

La microperimetria retinica si esegue dall’oculista, è una tomografia ottica computerizzata ( OCT ) che permette di misurare alcuni spessori della retina.
Per lungo periodo, la retinopatia diabetica è stata considerata solo una complicanza microvascolare; in realtà, l'esame del tessuto retinico mostra che questo è costituito per lo più da cellule nervose, mentre la componente vascolare è molto meno rappresentata ( anche se è più facile da esaminare, ad esempio attraverso il fondo dell’occhio che permette lo studio dei vasi retinici ).
Di fatto la retina è tessuto nervoso. E questo ha implicazioni importanti, perché attraverso la misurazione degli strati retinici con l’OCT e anche attraverso la misurazione della funzione retinica con il multi-focalERG ( MFERG ) che è un test funzionale di trasmissione dell’impulso nervoso della retina, è stato possibile fare correlazioni tra queste alterazioni retiniche e l’Alzheimer, ma anche con la neuropatia periferica.

La microscopia confocale corneale viene eseguita dall’oculista e permette di individuare molto precocemente la neuropatia periferica perché le fibre corneali sono delle piccole fibre e si ritiene che siano le prime ad essere alterate nella neuropatia.
E’ un esame che, come il Sudoscan, consente di valutare precocemente le alterazioni delle piccole fibre. In questo caso, quelle della cornea. Queste alterazioni precoci sono predittive poi di comparsa di neuropatia periferica.

Sudoscan misura la conduttanza cutanea elettrochimica; questo test è anche utilizzato nelle forme di neuropatia pre-diabetica.
È una metodica che va ad indagare le alterazioni delle piccole fibre, considerate alterazioni precoci della neuropatia che, analogamente a quanto visto per la cornea, sono le prime alterazioni che si manifestano.
E' un test validato in grado di rivelare alterazioni precoci ( anche nel soggetto con pre-diabete ). Viene eseguito in varie parti del corpo ( palmo delle mani, piante dei piedi, ecc ); è una sorta di cuscinetto che si mette a contatto con la cute del paziente e che si colora quando viene a contatto col sudore.
Le ghiandole sudoripare, che sono innervate dalle piccole fibre, rappresentano una spia di una alterazione precoce di questa innervazione.
Con Sudoscan si misura la capacità della ghiandola sudoripara di rilasciare ioni cloro, dopo aver somministrato un piccolissimo stimolo elettrico nella zona in esame.
Nel soggetto diabetico la quantità rilasciata è ridotta per le alterazioni a carico dell’innervazione delle ghiandole sudoripare.

Terapia

La terapia migliore e più efficace per la neuropatia diabetica è lo stretto controllo metabolico del diabete.
Per la neuropatia periferica, ci sono dati interessanti sull’utilizzo di alcuni integratori, quali l’Acido alfa-Lipoico ( ALA ) che, se assunto per lunghi periodi può dare risultati, soprattutto se iniziato precocemente. L’ALA è stato utilizzato anche nella neuropatia autonomica, ma con risultati meno robusti.

Nel caso della neuropatia autonomica, si ricorre soprattutto a terapie sintomatiche, a strategie per l’ipotensione ortostatica e i vari disturbi disfunzionali, come le calze elastiche per facilitare il ritorno venoso, la Caffeina per l’ipotensione ortostatica, i farmaci per la disfunzione erettile, i procinetici per la gastroparesi.

Nel caso della neuropatia dolorosa si ricorre al’uso di farmaci per il dolore.
Per molti anni sono state utilizzate terapie del tutto aspecifiche ( farmaci antinfiammatori non-steroidei [ FANS ], benzodiazepine, ecc ) con scarso beneficio.
E' ora ampiamente utilizzato è il Gabapentin; la Duloxetina, nata come antidepressivo, ha dimostrato in seguito di avere una efficacia importante nel dolore neuropatico.

Nelle forme dolorose possono essere utilizzati infine altri farmaci considerati però di seconda linea,come il Tramadolo e l’Ossicodone e la più recente associazione Ossicodone e Naloxone.

I nuovi farmaci sperimentali ( patogenetici ) appaiono in grado di riparare il danno nervoso, a normalizzare il nervo, attraverso ad esempio una mielinizzazione.
Mancano ancora i dati sull’uomo.
Il Topiloxostat ad esempio, un nuovo trattamento testato per ora solo sui topi, si associa alla soppressione delle alterazioni infiammatorie in fase precoce. L’Exendin-4 ( Exenatide ) sembra favorire i processi di rimielinizzaizone.
Altre strategie prevedono una crema con nanoparticelle alla Resinferatoxina.
Altri farmaci sembrano favorire ( ma sempre su modelli animali ) una rigenerazione nervosa a livello del gangli nervosi della colonna. ( Xagena Medicina )

Fonte: Congresso NeuroDiab 2018

Xagena_Salute_2018


Per approfondimenti sulla Neuropatia diabetica: Diabetologia.net https://www.diabetologia.net/



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