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Sclerosi multipla: riduzione della presenza di nuove placche misurate mediante risonanza magnetica a sei mesi dall’intervento di angioplastica venosa



L’alta correlazione tra insufficienza venosa cronica cerebrospinale ( CCSVI ) e sclerosi multipla, la confermata sicurezza dell’intervento di angioplastica venosa ( PTA ) e, soprattutto, la riduzione netta della presenza di nuove placche misurate mediante risonanza magnetica a distanza di sei mesi dall’intervento: questi i dati positivi più importanti dello studio BRAVE DREAMS ( Brain Venous Drainage Exploited Against Multiple Sclerosis ), la sperimentazione clinica guidata da Paolo Zamboni, direttore del Centro Malattie Vascolari dell’Università di Ferrara.

I risultati degli endpoint primari di questo studio sono stati pubblicati su JAMA Neurology.

Lo studio, finalizzato alla valutazione della sicurezza e dell’efficacia dell’intervento di angioplastica dilatativa per la cura della CCSVI nella Sclerosi Multipla è stato finanziato dalla Regione Emilia Romagna, ha interessato sette centri neurologici italiani e previsto randomizzazione, doppio cieco, lettura centralizzata dei dati e rigorosissimi parametri di valutazione dei risultati secondo metodi oggettivi e misure di outcome estremamente severe.

BRAVE DREAMS ha raggiunto uno dei tre parametri di outcome primari, quello della sicurezza, e ha dimostrato che il miglioramento del drenaggio venoso nei pazienti con sclerosi multipla riduce la probabilità di accumulo di nuove placche.
Questo sta ad indicare un evidente coinvolgimento della circolazione venosa nella complessa patogenesi della malattia, quantomeno in un ampio sottogruppo di pazienti.

Lo studio, il cui disegno risale al 2011 e l’avvio al 2012, ha registrato notevoli difficoltà nella fase di arruolamento dei pazienti infatti, rispetto ai circa 400 previsti dal protocollo, ha interessato in totale 207 portatori di sclerosi multplica, di cui 130 ( 115 di tipo RR – recidivante remittente – e 15 di tipo SP, secondaria progressiva ) hanno superato la selezione data la presenza di insufficienza venosa cronica cerebrospinale e l’assenza di criteri di esclusione.
Questi pazienti sono quindi stati suddivisi in modo casuale in due gruppi dove il primo è stato sottoposto all’intervento di angioplastica ( gruppo PTA ), mentre il secondo ha avuto un intervento simulato ( gruppo sham ).

La difficoltà nell’arruolamento dei pazienti può essere imputata, da un lato, all’intensa attività delle cliniche private che offrivano l’intervento, ancora sperimentale, a prezzi accessibili, dall’altro, alla scarsa collaborazione della classe neurologica fortemente contraria a uno studio che valutasse questa ipotesi scientifica.
La ridotta dimensione del campione ha limitato molto la potenza statistica dei risultati dello studio.

Il primo dato che è emerso è quello dell’alta correlazione tra CCSVI e sclerosi multipla che si attesta al 74% se si considera la valutazione mediante ecodoppler ( 130 su 177 pazienti ) di cui il 93% è risultato CCSVI positivo mediante flebografia ( tecnica diagnostica gold standard ).
Questo dato porta il valore predittivo positivo dello screening mediante ecodoppler, se effettuato da operatori adeguatamente formati, al 93% smentendo nettamente qualsiasi studio che neghi la correlazione tra CCSVI e sclerosi multipla.

L’end-point primario della valutazione della sicurezza della procedura di angioplastica è stato pienamente raggiunto, non essendo stati registrati eventi avversi maggiori e solo l’1.7% di eventi avversi minori.
L'angioplastica venosa delle vene giugulari e azygos secondo la procedura prevista da Brave Dreams è da considerarsi una procedura sicura.

Per quanto concerne l’efficacia dell’intervento di angioplastica secondo i risultati delle risonanze magnetiche effettuate all’ingresso nello studio, a 6 e a 12 mesi dopo il trattamento di angioplastica, l’analisi combinata delle due misurazioni di risonanza magnetica ( placche positive al contrasto con il Gadolinio / ingrandimento o nuove nuove lesioni T2 ) a 12 mesi sui pazienti con sclerosi multipla recidivante remittente non ha evidenziato differenze significative tra i due gruppi di pazienti.
Dati molto incoraggianti emergono dall’analisi separata delle due misurazioni.

Infatti, lo studio ha messo in evidenza una riduzione statisticamente significativa del numero di pazienti con forma remittente recidivante che a distanza di un anno dall'angioplastica venosa non presentavano placche positive al contrasto con il Gadolinio.
In particolare a 12 mesi il 77% dei pazienti sottoposti ad angioplastica venosa non ha accumulato lesioni attive contro il 55% dei pazienti del gruppo intervento simulato: in pratica un paziente su 5 dopo l’angioplastica con pallone è dunque risultato protetto dallo sviluppo di nuove lesioni che prendono il contrasto e la probabilità di accumulare questo tipo di lesioni è risultata ridotta 3 volte nel gruppo angioplastica indicando una sensibile azione anti-infiammatoria della procedura vascolare.

Per quanto concerne l’ingrandimento o l’apparire di nuove lezioni T2 ( seconda misurazione della risonanza magnetica adottata nello studio ) a 12 mesi è risultato privo di lesioni il 68% del gruppo angioplastica contro il 57% del gruppo intervento simulato, differenza peraltro non statisticamente significativa.
La stessa misurazione è risultata statisticamente significativa sui dati del secondo semestre dal trattamento ( risonanza magnetica 6/12 ): 84% del gruppo angioplastica contro il 65% del gruppo intervento simulato.

L’analisi complessiva di questi dati ha permesso di dedurre che la procedura interventistica produce modificazioni a livello cerebrale che diventano evidenti dopo il sesto mese dall’intervento: è peraltro comprensibile che l’azione antinfiammatoria data dal ripristinato circolo venoso necessiti di un po’ di tempo per produrre effetti.
Per quanto concerne la valutazione di efficacia clinico-funzionale, non sono state raccolte differenze significative nei due gruppi di pazienti.
Nelle 5 funzioni analizzate sembra che l'angioplastica faciliti l’acuità visiva a basso contrasto, destrezza manuale ed equilibrio. In quest’ultima funzione la media dei pazienti con sclerosi multipla recidivamte remittente ha raggiunto il valore di normalità, ma la differenza con il gruppo simulazione non è risultata statisticamente significativa.
La discrepanza tra i buoni risultati della risonanza magnetica e quelli clinico-funzionali è tipico degli studi sulla sclerosi multipla: è ritenuto necessario un periodo di osservazione più lungo ( anche di 2 anni ) per esprimere un giudizio su una azione terapeutica che prevenga o migliori la disabilità. Questo andamento si è registrato anche per gli studi farmacologici.

In Brave Dreams l'angioplastica si è dimostrata efficace nel garantire una soddisfacente e duratura emodinamica delle vene trattate in poco più della metà dei casi ( 53% ). Per questa ragione la principale conclusione dello studio è che il trattamento di angioplastica non può essere eseguito indiscriminatamente su tutti i pazienti affetti da sclerosi multipla, anche quando affetti da CCSVI, ma solamente in casi selezionati.

Da tempo è noto che l’angioplastica con pallone è una procedura di chirurgia endovascolare che necessita di una selezione dei pazienti.
Solo di recente sono usciti in letteratura studi che hanno chiarito su quali tipologie di CCSVI questa procedura ha probabilità di migliorare il flusso, ma questi criteri non erano conosciuti quando è iniziato lo studio Brave Dreams.

In conclusione i risultati dei due parametri di risonanza magnetica adottati hanno indicato chiaramente che il trattamento di angioplastica venosa induce una tendenza al minor accumulo di nuove placche attive e al minor sviluppo di nuove placche o ingrandimento delle esistenti, sebbene l’insufficiente numerosità campionaria e l’alto tasso di riocclusione delle vene trattate non permettano di trarre conclusioni definitive sulla efficacia della angioplastica venosa nella sclerosi multipla.
Indagini ulteriori di comparazione tra i dati di risonanza e l’outcome vascolare forniranno dati importanti per l’indicazione della angioplastica dilatativa venosa come trattamento per la sclerosi multipla. ( Xagena Medicina )

Fonte: Fondazione IL BENE Onlus, 2017

Xagena_Salute_2017


Per appofondimenti: SclerosiOnline.net http://www.sclerosionline.net/



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