Salute
Meno della metà dei pazienti con vasculite necrotizzante sistemica sono stati in grado di sostenere la remissione solo con l’impiego di corticosteroidi, ma la maggior parte ha avuto successo con i trattamenti di seconda linea.
Tra i 124 pazienti con poliarterite nodosa o poliangite microscopica, il 79% ha raggiunto inizialmente la remissione, anche se 2 pazienti sono diventati steroidi-dipendenti e 46 sono andati incontro in tempi successivi a recidiva.
Tuttavia, grazie al trattamento di seconda linea a base di terapia pulsata con Ciclofosfamide ( Endoxan ) o di Azatioprina ( Imuran ) per via orale, le stime di sopravvivenza a 1 anno e a 5 anni sono state, rispettivamente, del 99% e 92%.
Il trattamento con corticosteroidi e immunosoppressori, in particolare la Ciclofosfamide, ha notevolmente migliorato la prognosi e la sopravvivenza complessiva dei pazienti con vasculite necrotizzante sistemica.
Tuttavia, il trattamento di questi pazienti non è stato codificato in assenza dei seguenti fattori di prognosi infausta: elevati livelli sierici di creatinina ( maggiori di 140 micromoli/L ), proteinuria ( maggiore di 1 g/die ), grave coinvolgimento del tratto gastrointestinale, cardiomiopatia, coinvolgimento del sistema nervoso.
Uno studio prospettico si è posto l’obiettivo di verificare se i corticosteroidi da soli sarebbero stati sufficienti in questi pazienti; inoltre è stata confrontata la sicurezza e l'efficacia della Ciclofosfamide e dell’Azatioprina su124 pazienti arruolati nel periodo 1993-2005.
L'età media die pazienti era di 56.5 anni, con una leggera preponderanza di uomini.
Tutti i pazienti hanno ricevuto Prednisone per os, inizialmente 1 mg/kg/die e poi ridotto alla dose minima efficace o sospeso.
.
I pazienti sono stati seguiti per una media di 62 mesi; durante questo periodo sono stati persi 7 pazienti.
Il 21% dei pazienti non ha risposto al Prednisone, e dei 74 pazienti che sono andati incontro a fallimento del trattamento con corticosteroidi o a recidiva, il 12% ha continuato a sviluppare grave vasculite.
Un totale di 5 pazienti ha presentato coinvolgimento del sistema nervoso, che in 2 pazienti ha interessato i reni, in 1 l'intestino in 1, e in 1 il cuore.
Ai pazienti in cui la vasculite non è stata controllata dai corticosteroidi da soli è stato poi offerto un trattamento di seconda linea, con randomizzazione ad Azatioprina 2 mg/kg/die per via orale o 6 pulse di Ciclofosfamide per via endovenosa al dosaggio di 600 mg/m2 di superficie corporea; la durata della terapia è stata di 6 mesi
Tredici dei 19 pazienti randomizzati al trattamento con Ciclofosfamide ha raggiunto la remissione, sebbene 4 abbiano successivamente recidivato tra gli 8 e i 63 mesi dopo la randomizzazione.
Alla fine del follow-up, 12 pazienti nel gruppo Ciclofosfamide sono rimasti in remissione, mentre uno era ancora in trattamento.
Ci sono stati 6 eventi fatali, 5 di vasculite e 1 di insufficienza cardiaca.
Dei 20 pazienti randomizzati al trattamento con Azatioprina per via orale, 14 hanno raggiunto la remissione, nonostante che 8 abbiano presentato una ricaduta entro un periodo medio di 25 mesi. La metà di questi ha avuto un altro ciclo di Azatioprina e altri hanno avuto un trattamento con Ciclofosfamide o steroidi ad alto dosaggio, e hanno di nuovo raggiunto la remissione.
Alla fine del follow-up, 17 dei pazienti del gruppo Azatioprina erano in remissione; 1 paziente è andato perso nel corso del follow-up, e 2 sono morti ( uno di vasculite e l'altro di malattia polmonare ostruttiva cronica ).
Gli eventi avversi sono stati osservati nel 54% dei pazienti durante lo studio.
Eventi avversi correlati ai corticosteroidi hanno incluso: infezione in 16 pazienti, complicanze oculari in 14, ipertensione in 11, e fratture osteoporotiche in 9.
Tumori maligni si sono sviluppati in 5 pazienti.
Un totale di 17 pazienti sono deceduti durante il follow-up a un'età media di 72 anni, con 8 decessi dovuti a vasculite o al suo trattamento.
La sopravvivenza non è risultata diversa tra i pazienti con poliarterite nodosa e poliangite microscopica.
Dallo studio è emerso che sebbene il tasso di sopravvivenza fosse molto buono, la sopravvivenza libera da malattia è risultata limitata: il 65% dei pazienti non ha risposto ai corticosteroidi, è andato incontro a ricaduta, oppure è morto dopo 5 anni.
La combinazione di corticosteroidi con un immunosoppressore all'inizio del trattamento avrebbe potuto evitare il fallimento del trattamento o il presentarsi di recidiva in alcuni di questi pazienti.
I risultati sono stati generalmente migliori con Azatioprina, con un numero inferiore di morti. Ma i pazienti del gruppo Ciclofosfamide erano più anziani ( 60.3 versus 46.6 anni ); questo potrebbe spiegare, in parte, il tasso di mortalità più elevato.
Più recidive sono state osservate nel gruppo Azatioprina; ciò fa ritenere che la durata del trattamento fosse inadeguata.
Il trattamento combinato Ciclofosfamide e corticosteroidi ha evidenziato problemi di sicurezza che limitano l’impiego della Ciclofosfamide come farmaco di prima linea. ( Xagena Medicina )
Fonte: Arthritis & Rheumatism, 2010
Link: Reumatologia.net
Link: MedicinaNews.it
